🌒 Rozporządzenie O Dokumentacji Medycznej

W dniu 14 kwietnia br. w Dzienniku Ustaw (Dz.U. 2020, poz. 666) zostało opublikowane nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia (MZ) z 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Uregu

Załącznik 1. [Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania] Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2022 r. (poz. 1304) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849 oraz z 2022 r. poz. 64 i 974) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej. 2. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. 3. Dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust. 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. 4. Dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki: 1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego; 2) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana. 5. Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności: 1) systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem; 2) opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; 3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; 4) dbałości o aktualizację oprogramowania; 5) bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów; 6) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. 6. System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia: 1) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur; 2) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych; 4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany; 5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3; 6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666 i 1292 oraz z 2022 r. poz. 655, 830 i 974), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach; 7) możliwość wydruku dokumentacji; 8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym. 7. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. § 2. 1. Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 3a)2) karta segregacji medycznej; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 9) karta zlecenia wyjazdu; 10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 11) karta medycznych czynności ratunkowych; 12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 13) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2021 r. poz. 2069 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 64, 655 i 974); 14) karta transportu medycznego; 15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 16) karta zlecenia transportu lotniczego; 17) karta przebiegu znieczulenia; 18) karta obserwacji; 19) karta obserwacji porodu; 20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 21) protokół operacyjny; 22) okołooperacyjna karta kontrolna; 23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią: 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; 2a)3) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19; 3) karta przebiegu ciąży; 4) książeczka zdrowia dziecka; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 6) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. 7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 7a)5) Karta Szczepień; 8) karta medycznych czynności ratunkowych; 9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia; 10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. § 3. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6 i § 24 ust. 2, jest przekazywana przez podmiot, który ją wytworzył, podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344), w terminie 7 dni od dnia jej wytworzenia, z wyłączeniem sytuacji, w której osobą kierującą jest lekarz udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej albo lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie lub nastąpił zgon pacjenta. 2. W przypadku gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6, § 9 ust. 4 i § 24 ust. 2, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, dokumentacja jest przekazywana w postaci papierowej. § 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. 2. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 4. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. 5. Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. 6. Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3. § 5. 1. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę. § 6. 1. Strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. 2. Pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej zawierają oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 pkt 2, a kolejne strony – co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta. 3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. 4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego. 5. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, z zastrzeżeniem § 15 ust. 5. 6. W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, o których mowa w ust. 4, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi. 7. W przypadku braku możliwości zwrotu dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej może być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. § 7. 1. W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. 2. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia. 3. W dokumentacji, o której mowa w § 67 i § 68, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1. § 8. 1. Oświadczenie pacjenta: 1) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, 2) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 3) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16–18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 2. Podmiot informuje pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń, o których mowa w ust. 1, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia. § 9. 1. Osoba wystawiająca skierowanie przekazuje wraz ze skierowaniem informacje zawarte w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia. 2. Skierowanie zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 3) oznaczenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się pacjenta; 4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą; 5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia; 6) datę wystawienia skierowania; 7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 pkt 3; 8) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli dotyczy. 3. W przypadku gdy osobą wystawiającą skierowanie jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego albo położna ubezpieczenia zdrowotnego, skierowanie zawiera dodatkowo numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, chyba że skierowanie jest wystawiane w postaci elektronicznej i możliwe jest dokonanie weryfikacji uprawnień lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo położnej ubezpieczenia zdrowotnego w systemie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. 4. Podmiot przeprowadzający badanie, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji w sposób określony w § 3 ust. 1. § 10. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne; 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym: a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony, b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany, c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: a) imię (imiona) i nazwisko, b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy, e) podpis; 4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania, c) zalecenia, d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1977 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 830, 974 i 1095); 5) inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego; 6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna – w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. § 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2 Dokumentacja podmiotu leczniczego § 12. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) książeczki zdrowia dziecka, c) skierowania; 3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) wykazu głównego przyjęć i wypisów, b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, c) wykazu chorych oddziału, d) wykazu raportów lekarskich, e) wykazu raportów pielęgniarskich, f) wykazu raportów fizjoterapeutycznych, g) wykazu zabiegów, h) wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) wykazu bloku porodowego albo sali porodowej, j) wykazu noworodków, k) wykazu pracowni diagnostycznej; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 2. W przypadku gdy co najmniej dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i pkt 2 lit. a, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, zlokalizowany w miejscu nieprzeznaczonym dotychczas do udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym są udzielane świadczenia zdrowotne pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2, w zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ten szpital sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) książeczki zdrowia dziecka, c) skierowania; 3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) wykazu głównego przyjęć i wypisów, b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, c) wykazu pracowni diagnostycznej; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 2. W przypadku gdy co najmniej dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 lit. a, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. § 14. 1. Historia choroby zawiera informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania pacjenta ze szpitala. 2. W przypadku rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala, historia choroby, o której mowa w ust. 1, zawiera także to rozpoznanie. § 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 3a)7) kartę segregacji medycznej; 4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu; 5) kartę gorączkową; 6) kartę zleceń lekarskich; 7) kartę przebiegu znieczulenia; 8) kartę medycznych czynności ratunkowych; 9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego; 10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 12) protokół operacyjny; 13) okołooperacyjną kartę kontrolną; 14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej; 15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”. 2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. 3. Do historii choroby dołącza się również: 1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie, 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta – jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji. 4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio. 5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie. § 16. 1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) tryb przyjęcia; 2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia; 4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3; 6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej. 2. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego; 2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony; 3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone; 4) wyniki konsultacji; 5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; 6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu; 7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta. 3. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; 2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 3) epikryzę; 4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974 i 1079); 5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego; 6) datę wypisu. 4. Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1–3, zawiera: 1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem: a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, b) przyczynę wtórną, c) przyczynę bezpośrednią; 3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce; 4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. § 17. W przypadku, o którym mowa w § 14 ust. 2, wynik badania dołącza się do historii choroby. Przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio. § 18. 1. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub ratownika medycznego. 2. W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia. 3. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. 4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. 5. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. 6. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki. 7. Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan. 8. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę. 9. Wzór karty obserwacji porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 19. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 pkt 1 oraz informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych: 1) przed znieczuleniem pacjenta; 2) przed wykonaniem nacięcia; 3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. 2. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera imię (imiona) i nazwisko pacjenta. 3. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta zawiera w szczególności: 1) datę operacji; 2) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał; 3) numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów; 4) określenie trybu wykonania operacji (planowy, pilny, przyspieszony); 5) potwierdzenie: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej, d) zgody na operację, e) rodzaju znieczulenia; 6) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie); 7) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia; 8) potwierdzenie zapewnienia monitorowania: a) EKG, b) pulsoksymetrii, c) ciśnienia tętniczego krwi, d) kapnometrii; 9) informację o alergiach (tak – ze wskazaniem jakie, nie); 10) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak – zapewniono właściwy sprzęt, nie); 11) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak – zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie). 4. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności: 1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie); 2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) – w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie; 3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną, położną anestezjologiczną, pielęgniarkę operacyjną i położną operacyjną: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej; 4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta; 5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną właściwego zestawu narzędzi; 6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi: a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy), b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy), c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy), d) przez położną operacyjną (tak, nie, nie dotyczy); 7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy); 8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak – ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy); 9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy). 5. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego zawiera w szczególności: 1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury; 2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów; 3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy); 4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie); 5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie); 6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie); 7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez: a) operatora (tak, nie), b) anestezjologa (tak, nie); 8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie). 6. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4. § 20. 1. Kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu noworodka. 2. Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz: 1) dane dotyczące matki noworodka: a) imię (imiona) i nazwisko, b) adres zamieszkania, c) numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, d) wiek, w przypadku braku numeru PESEL, e) grupę krwi oraz czynnik Rh; 2) dane dotyczące noworodka: a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, b) płeć, c) masę ciała, d) długość ciała, e) obwód głowy, f) obwód klatki piersiowej, g) ocenę według skali Apgar, h) urazy okołoporodowe, i) stwierdzone nieprawidłowości, j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu; 3) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze); 4) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach; 5) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu; 6) informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych; 7) informacje o zleceniu transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 8) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem. § 1. Karta segregacji medycznej jest prowadzona w szpitalnym oddziale ratunkowym, w postaci elektronicznej, w systemie zarządzającym trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym, o którym mowa w art. 33a ust. 4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 2053 i 2459 oraz z 2022 r. poz. 974). 2. Karta segregacji medycznej zawiera: 1) dane, o których mowa w § 10 pkt 1–3; 2) informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer księgi głównej, numer księgi oddziałowej; 3) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta objętego procesem segregacji medycznej: a) informacje uzyskane w trakcie wywiadu medycznego, b) określenie poziomu świadomości, c) określenie poziomu bólu w skali od 0–10, d) wartości parametrów krytycznych obejmujące: – zapis badania EKG, – tętno (HR), – puls (PR), – częstość oddechów (RR), – ciśnienie krwi skurczowe, rozkurczowe i średnie (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi – NIBP), – wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja, SpO2), – temperatura (TEMP) – o ile zostały oznaczone, e) wybór metody tlenoterapii, jeżeli była stosowana, f) ocenę stanu psychicznego; 4) panel Triage ESI zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja oraz wynik segregacji medycznej – priorytet; 5) datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej. § 21. 1. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego wystawiana jest na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 16, § 18 i § 19, lub w karcie noworodka. 2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. 3. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego, dopuszcza się wystawienie karty informacyjnej po zakończeniu cyklu leczenia. 4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz: 1) rozpoznania choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1; 2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji; 3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania; 4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; 6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionych pacjentowi; 7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania; 8) datę wypisu. 5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 16 ust. 4 pkt 1, 2 i 4. 6. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, bez zbędnej zwłoki. § 22. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby udostępnia się lekarzowi mającemu wykonać sekcję. 2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym, który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do historii choroby. Do dołączania protokołu badania sekcyjnego do historii choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4. 3. Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań. § 23. Wykaz główny przyjęć i wypisów, opatrzony numerem wykazu, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał; 5) rozpoznanie wstępne; 6) rozpoznanie przy wypisie; 7) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; 8) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu; 9) w przypadku zgonu – przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1. § 24. 1. Wykaz odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykaz odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzony numerem wykazu, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, jeżeli dotyczy; 4) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 5) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania; 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych; 7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 8) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi; 9) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala; 11) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu; 12) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane; 13) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3. 2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. 3. W przypadku nieprowadzenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, adnotacji, o której mowa w ust. 1 pkt 11, dokonuje się w historii choroby. § 25. Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera: 1) numer pacjenta w wykazie; 2) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów; 4) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki; 5) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta; 7) rozpoznanie wstępne; 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu; 9) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; 10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego został przeniesiony; 11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a. § 26. Wykaz raportów lekarskich zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 27. Wykaz raportów pielęgniarskich zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 28. Wykaz raportów fizjoterapeutycznych zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie fizjoterapeuty dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 29. Wykaz zabiegów zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) datę wykonania zabiegu; 3) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) oznaczenie osoby zlecającej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu; 5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 6) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3. § 30. Wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał; 4) rozpoznanie przedoperacyjne; 5) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu; 6) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 7) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 8) rodzaj zabiegu albo operacji; 9) szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym; 10) zlecone badania diagnostyczne; 11) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 12) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu, oznaczonej zgodnie z § 10 pkt 3. § 31. Wykaz bloku porodowego albo sali porodowej zawiera: 1) numer kolejny pacjentki w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki; 4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała; 5) rozpoznanie wstępne i ostateczne; 6) informację o zastosowanych produktach leczniczych lub wyrobach medycznych; 7) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 8) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 9) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) czas trwania poszczególnych okresów porodu; 11) szczegółowy opis przebiegu porodu; 12) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 13) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej; 14) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 pkt 3. § 32. 1. Wykaz noworodków zawiera: 1) numer kolejny noworodka w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 4) dane dotyczące noworodka: a) płeć, b) masę ciała, c) długość ciała, d) ocenę według skali Apgar; 5) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu. 2. W wykazie noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu. § 33. 1. Wykaz pracowni diagnostycznej zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) datę wpisu i datę wykonania badania; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu; 5) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 6) adnotację o rodzaju badania; 7) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 pkt 3. 2. W przypadku gdy dokumentacja w rodzaju wyniki badań jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1, nie jest wymagane. § 34. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym zakładzie leczniczym przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13, § 14–16, § 21, § 23, § 25–29 i § 33. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest sporządzana przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie. 3. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie. § 35. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby; 2) dokumentację zbiorczą w formie wykazu: a) głównego przyjęć i wypisów, b) chorych oddziału, c) zabiegów, d) bloku operacyjnego lub sali operacyjnej. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę obserwacji; 2) kartę gorączkową; 3) kartę zleceń lekarskich; 4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi; 5) wyniki badań diagnostycznych; 6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja; 7)9) kartę segregacji medycznej. 3. Przepisy § 6 ust. 4, § 12 ust. 2, § 13–15 ust. 2, 3 i 5, § 16–19, § 21–23, § 25–30 i § 33 stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej przez podmiot, o którym mowa w ust. 1. 4. Przepisy ust. 1–3 stosuje się także do jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego, przyjmującej pacjentów z intencją wypisania w ciągu 24 godzin. § 36. 1. Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1–4 i 6–8; 3) dokumentację zbiorczą w formie wykazu: a) przyjęć, b) pracowni diagnostycznej, c) zabiegów, d) porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. 2. W przypadku gdy dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 37. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi w podmiocie, o którym mowa w § 36. 2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 36. § 38. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych; 4) pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. 2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43–47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia. 3. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera w szczególności informacje o: 1) przebytych chorobach; 2) chorobach przewlekłych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach lub operacjach; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach; 7) obciążeniach dziedzicznych; 8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem. 4. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera: 1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne; 6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 7) wyniki konsultacji; 8) opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych; 9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego; 10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 11) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera: 1) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy; 2) opis warunków zamieszkania, jeżeli jest to istotne dla zapewnienia opieki środowiskowej; 3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej; 4) rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarkę lub położną, w szczególności: dane z wywiadu i badania fizykalnego, diagnozę pielęgniarską lub położniczą, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, w tym wynikających ze zleceń lekarskich; 5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 pkt 3. 6. Do dołączania dokumentów do historii zdrowia i choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4. § 39. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży. 2. Karta przebiegu ciąży jest prowadzona w postaci papierowej. 3. Karta przebiegu ciąży zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) informacje o ogólnym stanie zdrowia; 2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 4. Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 1, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3, oraz: 1) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh; 2) datę ostatniej miesiączki; 3) przybliżony termin porodu; 4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży; 5) wzrost; 6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych; 7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych; 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży; 9) datę rozpoznania ciąży – datę pierwszej wizyty w związku z ciążą; 10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z ciążą. 5. Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 2, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4, oraz: 1) zmierzony każdorazowo wynik pomiaru masy ciała; 2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu; 3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej. § 40. Wykaz przyjęć zawiera: 1) numer kolejny pacjenta; 2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego; 6) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. § 41. Do wykazu pracowni diagnostycznej prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 33. § 42. Do wykazu zabiegów prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 29. § 43. 1. Podmiot realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi wykaz świadczeń udzielanych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. 2. Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta; 2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta lub przyjęcia zgłoszenia przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności; 3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) opis udzielonego świadczenia zdrowotnego; 5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Podmiot leczniczy udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 4. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do podmiotu leczniczego prowadzącego szpital w zakresie udzielanych świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. § 44. 1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie: 1) karty zlecenia wyjazdu; 2) karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 3) karty medycznych czynności ratunkowych; 4) karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego. 2. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej dysponenta zespołów ratownictwa medycznego nie ma stanowiska dyspozytora medycznego, przepisów ust. 1 pkt 1 i 2 nie stosuje się. § 45. Karta zlecenia wyjazdu i karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają: 1) oznaczenie dyspozytorni medycznej, dyspozytora medycznego przyjmującego i wysyłającego, miejsca stacjonowania i zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu, kodu wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego; 2) adnotację o ponagleniu wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego; 3) oznaczenie daty oraz godziny, minuty i sekundy w systemie 24-godzinnym: a) przyjęcia wezwania przez dyspozytora medycznego, b) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego, c) przyjęcia zlecenia przez zespół ratownictwa medycznego, d) ponaglenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, e) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, f) odwołania zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego, g) przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia, h) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala, centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci, jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub innego miejsca przekazania pacjenta, i) przekazania pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala, centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci, jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub innego miejsca przekazania pacjenta, j) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego, k) powrotu do miejsca stacjonowania zespołu ratownictwa medycznego; 4) numer zdarzenia i numer karty zlecenia wyjazdu lub wylotu; 5) adres albo informację o lokalizacji miejsca zdarzenia; 6) dane wzywającego obejmujące: imię (imiona) i nazwisko oraz numer telefonu do kontaktu z wzywającym; 7) opis powodu wezwania zespołu ratownictwa medycznego oraz opis wywiadu medycznego przeprowadzonego przez dyspozytora medycznego; 8) dane pacjenta obejmujące: a) imię (imiona) i nazwisko, b) wiek, c) płeć; 9) informacje o powiadomieniu służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy; 10) informacje o wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego. § 46. 1. Karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają: 1) informacje, o których mowa w § 10 pkt 1–4; 2) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu; 3) opis powodu wezwania zespołu ratownictwa medycznego; 4) wskazanie roku, miesiąca, dnia oraz godziny, minuty i sekundy w systemie 24-godzinnym: a) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego, b) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, c) przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia, d) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego, e) przekazania pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego, f) przekazania pacjenta innemu zespołowi ratownictwa medycznego, g) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego; 5) adres albo informację o lokalizacji miejsca zdarzenia; 6) oświadczenie pacjenta o rezygnacji z udzielania mu pomocy medycznej bądź przewozu do szpitala, wraz z podaniem daty i godziny, minuty i sekundy odmowy w systemie 24-godzinnym; 7) informację dotyczącą pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia lub przekazania go przez zespół ratownictwa medycznego do innego podmiotu leczniczego lub innego zespołu ratownictwa medycznego, Policji lub Straży Miejskiej; 8) informację o odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem przesłanek podjęcia takiej decyzji; 9) w przypadku zgonu pacjenta – przyczynę i datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) informację o wystawieniu i wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby, której została wydana; 11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego ze wskazaniem roli pełnionej przez poszczególnych jego członków; 12) informację o powiadomieniu innych podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy; 13) inne istotne informacje dotyczące okoliczności realizacji zlecenia przez zespół ratownictwa medycznego; 14) wykaz dodatkowych dokumentów wystawionych przez zespół ratownictwa medycznego. 2. Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu. § 47. Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 33. § 48. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację zbiorczą w formie wykazu pracowni. 2. Wykaz pracowni zawiera: 1) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 2) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 3) datę przyjęcia i datę zakończenia zleconej pracy; 4) rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy; 5) dane o użytych materiałach; 6) oznaczenie osoby wykonującej zleconą pracę, zgodnie z § 10 pkt 3. § 49. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację: 1) zbiorczą w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych; 2) indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej. 2. W przypadku gdy karta, o której mowa w ust. 1 pkt 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagane. 3. Wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w wykazie; 2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) datę zabiegu leczniczego; 4) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego. 4. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz: 1) informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym: a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania, b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu, c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, d) zalecenia, e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach, f) informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych; 2) datę dokonania wpisu; 3) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Do karty opieki fizjoterapeutycznej dołącza się skierowanie, jeżeli dotyczy. § 50. 1. Podmiot wykonujący transport medyczny lub transport wyjazdowy sanitarnym zespołem typu „N” lub transport lotniczy, zwany dalej „transportem”, sporządza i prowadzi odpowiednio do rodzaju transportu kartę transportu medycznego lub kartę transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” lub kartę zlecenia transportu lotniczego. 2. Karta transportu medycznego oraz karta transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” zawierają: 1) oznaczenie podmiotu wykonującego transport, zgodnie z § 10 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 3) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 4) oznaczenie podmiotu zlecającego, zgodnie z § 10 pkt 1, oraz numer zlecenia; 5) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu; 6) oznaczenie podmiotu, do którego wykonywany jest transport, zgodnie z § 10 pkt 1; 7) opis udzielonych w trakcie transportu świadczeń zdrowotnych, jeżeli dotyczy; 8) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia transportu; 9) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń i dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Karta zlecenia transportu lotniczego zawiera: 1) oznaczenie podmiotu zlecającego transport, zgodnie z § 10 pkt 1; 2) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu lotniczego; 3) numer zlecenia; 4) rodzaj transportu; 5) dane pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2; 6) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 7) opis świadczeń zdrowotnych udzielonych w trakcie transportu lotniczego – jeżeli dotyczy; 8) identyfikator zadysponowanego lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; 9) określenie miejsca, skąd realizowany jest transport co najmniej przez kod lądowiska; 10) określenie miejsca, dokąd jest realizowany transport co najmniej przez kod lądowiska; 11) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia realizacji transportu; 12) oznaczenie kierownika zespołu realizującego transport lotniczy, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–c. Rozdział 3 Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 51. 1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym, na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną. 2. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 52. Dokumentacja, o której mowa w § 51 ust. 1, obejmuje dokumentację: 1) wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji porodu; 2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii. § 53. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. 2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) oceny środowiskowej. 3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3. 4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4. 5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące: 1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki, 2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania – jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta. 6. Do historii zdrowia i choroby stosuje się przepis § 38 ust. 2. § 54. W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69. § 55. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39. Rozdział 4 Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 56. 1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby, b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego, c) karty wizyty patronażowej; 2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 2. Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 57. 1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie: a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, b) karty wizyty patronażowej, c) karty obserwacji porodu; 2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 2. Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 58. Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. § 59. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 56 ust. 1 pkt 1 i § 57 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta; 2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) informacje dotyczące oceny środowiskowej; 4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3. 3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4. 4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu. § 60. W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69. § 61. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39. Rozdział 5 Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 62. 1. Fizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 2. Fizjoterapeuta wykonujący indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. 3. Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy. 4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera dane, o których mowa w § 49 ust. 4. Rozdział 6 Dokumentacja z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami § 63. 1. Dokumentację z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami stanowi: 1) karta profilaktycznego badania ucznia; 2) dokumentacja indywidualna ucznia prowadzona przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną. 2. Dokumentację z zakresu opieki stomatologicznej nad uczniami stanowi dokumentacja lekarza dentysty udzielającego świadczeń stomatologicznych w gabinecie dentystycznym w szkole albo w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz. 1078), lub w dentobusie. § 64. 1. Karta profilaktycznego badania ucznia zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz: 1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, w szczególności występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem; 2) informacje o problemach zdrowotnych zgłaszanych przez rodziców lub przedstawiciela ustawowego ucznia; 3) informacje pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi; 4) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne; 5) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. 2. Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wybrany przez ucznia albo jego przedstawiciela ustawowego, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1050 oraz z 2022 r. poz. 655), oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole. § 65. 1. Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–3 oraz: 1) informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia; 2) informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia; 3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych. 2. Do karty profilaktycznego badania ucznia dołącza się informację lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz informację lekarza dentysty, o których mowa odpowiednio w art. 15 i art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami. Rozdział 7 Szczególne rodzaje dokumentacji § 66. 1. Lekarz wystawiający recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. 2. Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich. 3. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) datę wystawienia recepty; 3) numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie przypadku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 5) międzynarodową lub własną nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego; 6) postać, w jakiej produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci; 7) dawkę produktu leczniczego lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce; 8) ilość produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku produktu leczniczego recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia; 9) sposób dawkowania. 4. W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1, gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3–9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia. § 67. Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Przepisy § 66 ust. 2–4 stosuje się odpowiednio. § 68. 1. Podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala. 2. Książeczka zdrowia dziecka jest prowadzona w postaci papierowej. 3. Możliwe jest dołączanie do książeczki zdrowia dziecka innej dokumentacji w postaci papierowej oraz wydruków z dokumentacji w postaci elektronicznej. 4. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza, o którym mowa w § 54, albo położną, o której mowa w § 60, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna. 5. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem. 6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, procedur radiologicznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności. 7. Wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 8. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach. 9. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. § 1. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 zawiera: 1) numer identyfikujący skierowanie, nadawany przez system teleinformatyczny podmiotu wystawiającego skierowanie lub system teleinformatyczny, o którym mowa w ust. 3; 2) datę wystawienia skierowania; 3) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1; 4)11) oznaczenie pacjenta kierowanego na szczepienie: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) wiek, d) płeć, e) adres miejsca zamieszkania, adres miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub adres miejsca zameldowania, jeżeli posiada, f) numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, g) dane kontaktowe (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej), jeżeli posiada; 5) oznaczenie osoby kierującej na szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d; 6) rozpoznanie oraz kod procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, wskazujące na potrzebę szczepienia przeciwko COVID-19; 7) inne niż określone w pkt 1–6 informacje lub dane niezbędne do przeprowadzenia szczepienia. 2. (uchylony).12) 3. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawione przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, nie zawiera danych osoby kierującej na szczepienie. 4. (uchylony).13) 5. (uchylony).13) § 1. Karta Szczepień zawiera: 1)14) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 68a ust. 1 pkt 4; 2)15) informacje o przeprowadzeniu badania kwalifikacyjnego; 3) dane dotyczące szczepienia: a) kod procedury medycznej ustalony według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, b) datę i godzinę przeprowadzenia szczepienia, c) numer podawanej dawki szczepionki oraz zalecaną liczbę dawek; 4) informacje o podawanej szczepionce: jej nazwę handlową, numer serii, kod EAN, nazwę podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu art. 2 pkt 24 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, ilość podanej szczepionki, drogę jej podania oraz część ciała, w którą ją podano; 5)16) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 1, lub apteki ogólnodostępnej, o której mowa w art. 86 ust. 8a ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne; 6) oznaczenie osoby kwalifikującej do szczepienia lub przeprowadzającej szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d; 7) informacje dotyczące stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szczepienia, zgodnie z § 10 pkt 4; 8) podpisy osób dokonujących wpisu. 2. (uchylony).17) Osoby, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie szczepień przeciwko COVID-19, dokonują wpisów do Karty Szczepień. Wpisy w Karcie Szczepień są dokonywane w okresie nieprzekraczającym 24 godzin od momentu przeprowadzenia odpowiednio badania kwalifikacyjnego albo szczepienia. 5. (uchylony).19) Rozdział 8 Przechowywanie i udostępnianie dokumentacji § 69. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził. 2. Dokumentacja zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował świadczenie zdrowotne na podstawie skierowania. § 70. 1. Dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki. 2. W przypadku gdy dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis. Wydruk sporządza się w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3. 3. W przypadku udostępnienia dokumentacji w postaci papierowej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. § 71. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy. Rozdział 9 Przepisy przejściowe i końcowe § 72. 1. Podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r. 2. Książeczki zdrowia dziecka wydane przed dniem 31 grudnia 2020 r. zachowują ważność również po tym terminie. Dysponenci zespołów ratownictwa medycznego, w tym lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w ust. 1, do dnia 31 grudnia 2022 r. § 73. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. Załącznik nr 1 KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH 1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcznego. Prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 280 dni (40 tygodni) od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego w cyklu 28-dniowym albo 266 dni (38 tygodni) od dnia owulacji (reguła Naegelego). W przypadku gdy zastosowanie reguły Naegelego nie jest możliwe, czas trwania ciąży ustala się na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego. 2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni). 3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielone. 4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli. Załącznik nr 2 WZÓR – KARTA OBSERWACJI PORODU Załącznik nr 3 WZÓR – KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Treść załącznika w formie PDF do pobrania tutaj 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932). 2) Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1468), które weszło w życie z dniem 13 sierpnia 2021 r. 3) Dodany przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2350), które weszło w życie z dniem 25 grudnia 2020 r. 4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r. poz. 1292, 1559, 1773, 1834, 1981, 2105, 2120, 2232, 2270, 2427 i 2469 oraz z 2022 r. poz. 64, 91, 526, 583, 655, 807, 974, 1002, 1079 i 1265. 5) Dodany przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 6) Dodany przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1981), które weszło w życie z dniem 10 listopada 2020 r. 7) Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 8) Dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 9) Dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 10) Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 11) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 lutego 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 302), które weszło w życie z dniem 18 lutego 2021 r. 12) Przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 11. 13) Przez § 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 11. 14) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 11. 15) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 16) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 17) Przez § 1 pkt 2 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 11. 18) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 11. 19) Przez § 1 pkt 2 lit. d rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 11. 20) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2477), które weszło w życie z dniem 31 grudnia 2021 r. 21) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2219 oraz z 2020 r. poz. 567). Kierownicy kontrolowanych jednostek wskazywali na trudności z wdrożeniem systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. Do 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej lub papierowej. Natomiast po tym terminie - tylko w formie elektronicznej. W ocenie NIK dotychczasowy stopień zaawansowania

W dniu 14 kwietnia 2020r. opublikowano nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zastępuje ono dotychczasowe rozporządzenie z 9 listopada 2015r. i wprowadza liczne zmiany w tym obszarze. dokumentacja elektroniczna, ale… Podstawowym założeniem projektodawców było położenie większego nacisku na prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. W związku z wejściem w życie nowego rozporządzenia wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą powinny wdrożyć dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale z szerokimi wyjątkami: a) gdy rozporządzenie przewiduje formę papierową (np. książeczka zdrowia dziecka, karta przebiegu ciąży) lub b) gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (np. brak narzędzi informatycznych służących do jej prowadzenia). tylko jedna forma dokumentu Co istotne dany dokument stanowiący dokumentację medyczną (np. historia choroby), może być prowadzony wyłącznie w jednej formie – elektronicznej albo papierowej. Może mieć to istotne znaczenie w wypadku lekarzy seniorów, którzy dotychczas prowadzili często dokumentację papierową, która istniała równolegle z dokumentacją elektroniczną tych samych pacjentów. Po zmianach będzie to już niedopuszczalne. szczegółowa regulacji dokumentacji elektronicznej. Nowe rozporządzenie określa szczegółowe wymagania i cechy, jakim powinien odpowiadać system teleinformatyczny służący do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej (np. poufność, integralność, dostępność). Wprowadzono jednocześnie nowe obowiązki związane z opracowaniem i stosowaniem udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji elektronicznej, w tym procedur dokonywania w niej zmian oraz przygotowywania i realizacji planów przechowywania dokumentacji. Żeby zachęcić podmioty do wdrażania dokumentacji elektronicznej przewidziano kilka ułatwień: – brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej w sytuacji gdy dokumentacja indywidualna jest prowadzona w postaci elektronicznej; – możliwość zamieszczenia w dokumentacji jedynie linka do repozytorium z treścią dokumentu elektronicznego (np. e-recepty, e-skierowania), bez konieczności odrębnego zamieszczania jego treści w historii choroby; podpisywanie dokumentacji elektronicznej Zmianie uległy zasady podpisywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. Dotychczas dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu, w tym tych dostarczonych przez producenta oprogramowania służącego do prowadzenia dokumentacji. Nowe rozporządzenie przewiduje, że dopuszczalne będzie wykorzystywanie jedynie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, profilu zaufanego lub podpisu PUE ZUS. Nie dotyczy to jednak dokumentacji wewnętrznej (np. historii choroby), która nadal będzie mogła wykorzystywać wewnętrzne sposoby podpisywania dostępne w programach. oświadczenia pacjenta za pośrednictwem IKP Rozporządzenie umożliwienia pacjentom składanie elektronicznych oświadczeń za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta: a) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia, b) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej, c) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Przy czym każdy podmiot jest zobowiązany poinformować pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń w tradycyjnej formie, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych (np. skuteczności upoważnień w każdym innym podmiocie, możliwość odwołania w każdym czasie). termin na dostarczenie wyników Rozporządzenie przewiduje, że przekazywanie wyników badań, konsultacji lub leczenia do lekarza kierującego powinno następować w formie elektronicznej w terminie 7 dni od momentu wytworzenia dokumentu z wyjątkiem, gdy : a) osobą kierującą jest lekarz NOCH, b) lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie, lub c) nastąpił zgon pacjenta. Jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, w takiej formie może być ona nadal przekazywana w postaci papierowej. mniej danych w dokumentacji W dokumentacji (niezależnie od formy jej prowadzenia) ograniczono zakres niektórych danych w niej zamieszczanych: a) data urodzenia oraz płeć wyłącznie, gdy PESEL nie został nadany; b) adres miejsca zamieszkania oraz okoliczności uniemożliwiające ustalenie tożsamości pacjenta wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej. karta informacyjna bez lekarza wypisującego Po zmianach na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisywać będzie się jedynie lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony (nie musi być nim lekarz wypisujący). kontynuacja historii choroby Rozporządzenie umożliwia kontynuowanie historii choroby, w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. wpisy w dokumentacji Rozszerzono możliwość dokonywania wpisów w karcie obserwacji przez ratownika medycznego (poprzednio tylko lekarz, pielęgniarka lub położna) oraz wpisów dotyczących monitorowania bólu przez fizjoterapeutę (poprzednio tylko lekarz, pielęgniarka lub położna). nowa dokumentacja fizjoterapeutów Rozporządzenie przewiduje regulację dotyczącą odrębnej dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutów w postaci kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz wykazów raportów fizjoterapeutycznych. wykazy raportów Zrezygnowano ze szczegółowej regulacji dotyczącej treści raportów lekarskich, pielęgniarskich i fizjoterapeutycznych. Wskazano jedynie, że wykazy takie powinny zawierać informacje niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości świadczeń oraz oznaczenie osoby dokonującej wpisu w wykazie. dokumentacja pro auctore/pro familiae Zakres uproszczonej dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarki i położne nie uległ zasadniczym zmianom. Wskazano jedynie, że numer PESEL pacjenta powinien zostać wpisany do niej, w każdym przypadku, gdy został nadany. dokumentacja uczniów Ustawodawca zrezygnował ostatecznie z dokumentacji zbiorczej uczniów danej klasy w wypadku sprawowania opieki zdrowotnej nad uczniami, pozostawiając jedynie dokumentację indywidualną. nowe wzory Rozporządzenie przewiduje zmienione wzory kart obserwacji porodu oraz książeczki zdrowia dziecka. wejście w życie / okres przejściowy Nowe rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r., ale: a) podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz dysponenci zespołów ratownictwa medycznego mogą prowadzić dokumentację na dotychczasowych zasadach do dnia 31 grudnia 2020r., b) książeczki zdrowia dziecka wydane przed 31 grudnia 2020r. zachowują swoją ważność Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2020r., poz. 666) stan prawny na 16 kwietnia 2020r. Damian Konieczny adwokat ———————- adwokat, od 2009r. świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; od 2011r. wykładowca z zakresu prawa medycznego, z zakresu ochrony danych i prawa farmaceutycznego; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, ochroną danych osobowych oraz prawem karnym; autor kilkudziesięciu publikacji z zakresu prawa medycznego i prawa ochrony zdrowia; od 2018r. pełni funkcję Inspektora Ochrony Danych w podmiocie leczniczym i w pomorskim samorządzie lekarskim; lider Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia

9 listopada Minister Zdrowia podpisał nowe rozporządzenie dotyczące w sprawie dokumentacji medycznej. Konieczność wydania nowego rozporządzenia związane było z nowym brzmieniem upoważnienia ustawowego do wydania rozporządzenia nadanym ustawą z dnia 12 czerwca 2015 o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

dr hab. n. prawn. Małgorzata Serwach prof. UŁ, prof. UM w Łodzi, Uniwersytet Łódzki; Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 8 września 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego. ^{Nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej stało się faktem. Warto zapamiętać ten numer dziennika ustaw z 2020r., poz 666. W związku z faktem, iż temat dotyczy wszystkich podmiotów medycznych prowadzących dokumentację medyczną, informujemy iż przygotowujemy kolejne opracowania dotyczące zagadnienia, jak również warsztaty szkoleniowe. Informacja o wejściu w życie Od kiedy wchodzą w życie Ogólnie co się zmieniło Porównanie stare i nowe Zasadniczo wchodzi w życie 15 kwietnia treści starego i nowego dla Państwa porównanie, ułatwiające prześledzenie i analizę zmian, jakie wprowadza w życie nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej. W prosty i czytelny sposób pokazujemy, jak zmieniły się przepisy. Zestawienie można idealnie wykorzystać do przygotowania i przeprowadzenia szkoleń dla personelu medycznego. Wybierz interesujący tematycznie dział Sklepu RODO}

Szczegółowe warunki prowadzenia EDM i dokumentacji w postaci elektronicznej wyznaczone są przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 roku, w którym poruszono temat rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej, a także sposobów jej przetwarzania (Nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej – jakie zmiany wprowadza?).

Elektroniczna dokumentacja medyczna Aktualności i ciekawostki ^{Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania w § 10 ust. 2 wyraźnie bowiem przewiduje, że w przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu} Nowy wzór oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnejNowy wzór oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej – wprowadzony w życie na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej ( z 2022 r., poz. 1501) tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej ( z 2021r., poz 475 oraz z 2022 r. poz. 752). Rozporządzenie zmieniające wydane zostało na podstawie art. 50 ust. 10 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( z 2004 nr 210 poz. 2135 ze zm.) [dalej Ustawa ŚOZFZŚP]Zmiany przepisów polegają na ... W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 475 oraz z 2022 r. poz. 752) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia Nowy wzór oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Kilka informacji, dla przypomnienia ...W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 lub 3 Ustawy ŚOZFZŚP świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 1 Ustawy ŚOZFZŚP, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 6 Ustawy ŚOZFZŚP, składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepisy ust. 7 i 8 stosuje się nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku osoby, która jest ubezpieczona w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)Co dalej z dotychczas stosowanymi wzorami ...Ustawodawca przewidział, iż dotychczasowy wzór oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, składanego przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, może być stosowany nie dłużej niż przez 6 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia z wyłączeniem przypadków, gdy oświadczenie jest składane w imieniu świadczeniobiorcy, którego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wynika z art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychPodstawa prawnaAutor: mgr Dominik Spałek Ten IOD może pracować dla Ciebie …Inspektor ochrony danych, założyciel portalu Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego. Członek Zespołu merytorycznego Proste to RODO. Ekspert z wieloletnim doświadczeniem w obsłudze podmiotów medycznych w zakresie prawa pracy, zbiorowego prawa pracy oraz ochrony danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk, realizuje zadania jako Inspektor Ochrony Danych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w Częstochowie i nie tylko. Wspiera administratorów danych osobowych w realizacji ich obowiązków w zakresie przede wszystkich ochrony danych medycznych, w tym danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk od lat przygotowuje dokumentację z zakresu prawa pracy, zbiorowego prawa pracy. Wieloletnie doświadczenie w pracy w centrali związkowej, zaowocowało licznymi publikacjami tematycznymi z zakresu prawa pracy na łamach tygodników prasowych, jak również w formie audycji radiowych. Fakt uczestnictwa w zespołach roboczych, jak i negocjacyjnych, przełożył się na jego udział w tworzeniu zapisów zakładowych / ponadzakładowych układów zbiorowych pracy dla sektora medycznego oraz pomocy edukacyjne dla pracowników ...Materiały szkoleniowe dla pracowników – zadbaj o wiedzę swojego personelu. Kupując nasz produkt otrzymują Państwo dostęp do wszystkich materiałów edukacyjno informacyjnych szkoleniowych tematycznie związanych z RODO adresowanych do pracowników. Materiały mogą Państwo wykorzystywać jako IOD w prowadzeniu działań szkoleniowych w swoich jednostkach. Otrzymują Państwo także gotowy harmonogram szkoleniowy, co pozwala na wykazanie, rozliczenie realizacji obowiązku szkoleniowego IOD. Wybierz interesujący tematycznie dział Sklepu RODO składanie oświadczeń o upoważnieniu osoby do dostępu do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 26 udostępnianie dokumentacji medycznej ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, 1675, 1692 i 1972), lub o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych, o której mowa

Nowe rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania upraszcza sposób prowadzenia niektórych dokumentów i wprowadza obowiązek powszechnej informatyzacji. Mimo że już obowiązuje, jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r. Oto szczegóły. Najistotniejszym ułatwieniem jest brak dokumentacji zbiorczej wewnętrznej w podmiotach leczniczych prowadzących dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Wprowadzenie takiego rozwiązania odciąży podmioty od prowadzenia wielu rodzajów dokumentacji medycznej, które powielają (agregują) dane zawarte w innych jeszcze 95 % treściAby zobaczyć cały artykuł, zaloguj się lub zamów dostęp. Uzyskaj nieograniczony dostęp do Aktualne informacje o zmianach prawnych Indywidualne konsultacje e-mail z ekspertem (odpowiedź w 48 h) Bazę 3500 porad ekspertów, gotowych wzory dokumentów i procedur UZYSKAJ NIEOGRANICZONY DOSTĘP Jeśli masz już konto Jeżeli nie jesteś zarejestrowanym użytkownikiem portalu, możesz wykupić jednorazowy dostęp do wybranego dokumentu.

4 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz.U.2016.249), które traci moc z Nowe rozporządzenie w sprawie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej, znacząco zmieniło podejście do przetwarzania danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Obowiązek przejścia na formę elektroniczną dokumentacji medycznej czy jej uproszczenie, to tylko niektóre modyfikacje jakie weszły w życie w drugiej połowie kwietnia. Prowadzenie i monitorowanie dokumentacji medycznej w placówce przysparza wielu problemów i wątpliwości, w efekcie czego we wspomnianym obszarze dochodzi licznych nieprawidłowości. W połowie kwietnia weszło jednak w życie nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które znacząco zmienia zasady prowadzenia wspomnianej dokumentacji. Wspomniany akt kładzie szczególny nacisk na upowszechnianie prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej oraz jej znaczące uproszczenie. Zakres wprowadzonych zmian jest jednak znaczenie szerszy, a nowe rozporządzenie obejmuje swoim zakresem wszystkie podmioty wykonujące działalność najważniejsze zmiany w prowadzeniu dokumentacji medycznejZ uwagi na ogrom przewidzianych w nowym rozporządzeniu modyfikacji, zostały one szczegółowo uporządkowane i przedstawione w ramach naszych nowych komentarzach ramach publikacji publikacji Zmiany w zasadach prowadzenia dokumentacji medycznej w 2020 r. dowiesz się jaki sposób ograniczono objętość danych w dokumentacji medycznejw jakich przypadkach dopuszczalne będzie prowadzenie dokumentacji medycznej w formie papierowej (postać elektroniczna będzie podstawowym sposobem jej prowadzenia)jakie zmiany zakłada rozporządzenie w zakresie składania oświadczeń przez pacjentajak zmienią się zasady obiegu dokumentacji medycznejjakie wymagania muszą spełniać systemy teleinformatyczne, w których prowadzona będzie dokumentacja w postaci elektronicznej... a potem wdróż je w swojej placówceZ kolei w ramach publikacji: Nowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej - jak wdrożyć zmiany?, nasz ekspert omawiając kluczowe zmiany wynikające z nowego rozporządzenia, skupia się na praktycznej stronie ich wdrożenia w placówce medycznej. Autor prezentując najważniejsze nowości wprowadzone rozporządzeniem ( kiedy podmioty lecznicze są zwolnione z obowiązku prowadzenia wewnętrznej dokumentacji zbiorczej), zestawia je z niezbędnymi praktycznymi działaniami, które podmioty wykonujące działalność leczniczą będą musiały podjąć, oraz akcentuje najistotniejsze elementy rozporządzenia, na które podmioty te muszą zwrócić uwagę w trakcie praktycznego wdrożenia. Wskazuje również do kiedy placówki medyczne muszą wprowadzić niezbędne BoninProduct manager LEX Ochrona Zdrowia oraz LEX Medica

podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych. 2. Rozporządzenie wskazuje instytut medycyny pracy, do którego pracodawca przesyła zawiadomienie, o którym mowa w art. 235 obowiązek pracodawcy informowania o chorobach zawodowych § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, oraz termin, w którym ma ono być przesłane.

Dane, którymi dysponuje podmiot leczniczy mogą być cenniejsze niż sprzęt, na którym się znajdują. Stworzenie odpowiednich procedur prawnych i technicznych umożliwiających kontrolę przepływu informacji zawartych w dokumentacji medycznej uchroni szpital przed kosztami, jakie trzeba ponieść w przypadku ich utraty lub udostępnienia osobom nieupoważnionym. Wskazać należy, że przepisy wprowadzające elektroniczną dokumentację medyczną wymuszają wprowadzenie odpowiednich procedur bezpieczeństwa danych. Menadżer musi dysponować dobrą znajomością narzędzi informatycznych i przepisów prawnych obowiązujących w placówce, którą zarządza. Niezbędne jest również dostosowanie wewnętrznych przepisów, polityki bezpieczeństwa, regulaminów i umów do powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Dokumentacja medyczna (DM) – jest to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przykładowo informacji zobrazowanych wynikami badań, zdjęciami RTG, USG, etc. W Polsce brak definicji legalnej DM. Należy rozróżnić prawną definicję dokumentu od pojęcia dokumentacji medycznej. Dokument w znaczeniu prawnym – jest to „nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią” (art. 773 (w dniu 10 lipca 2015 r. uchwalono ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny. Nowe przepisy wchodzą w życie z dniem 8 września 2016 r.) Kluczowym elementem jest możliwość ustalenia osoby składającej oświadczenie. Jest to definicja o tak wysokim stopniu ogólności, że bez wątpienia zawiera w swoim zakresie również pojęcie dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna może stać się dokumentem w znaczeniu prawnym np. w procesie o odszkodowanie za błąd medyczny, o ile informacje prawne w niej zawarta mają znaczenie prawne np. dla ustalenia szkody, winy etc. Osoby zarządzające podmiotem leczniczym powinny wziąć pod uwagę, że specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są najczęściej po kilku latach hospitalizacji. W razie prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej należy wysoko ocenić jej wartość jako samoistnego dowodu prawnego jak i podstawy dla sporządzenia opinii biegłego lekarza w procesach o odszkodowania za błędy medyczne. Nieudokumentowanie czynności podejmowanych przez lekarza w postępowaniu sądowym jest traktowane jak niewykonanie tych czynności. Możliwe jest jednak udowodnienie dokonanej czynności innymi środkami dowodowymi np. zeznaniami bezpośrednich świadków zdarzenia (personelu, innych pacjentów). Przykładowo w celu wykonania zabiegu o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, wymagana jest forma pisemna zgody pacjenta. Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do: – prowadzenia dokumentacji medycznej, – przechowywania dokumentacji medycznej, – udostępniania dokumentacji medycznej, oraz – zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych. Do dnia 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Po tej dacie dokumentacja może być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. W dokumentacji medycznej wyróżnić można: dane osobowe (identyfikacyjne) – wszelkie informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta np. imię, nazwisko, adres, PESEL; dane wrażliwe (tzw. szczególnie chronione dane osobowe) – informacje o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach, kod genetyczny, etc. Dane te podlegające szczególnej ochronie i mogą być przetwarzane tylko w sytuacjach wyjątkowych. Na każdym lekarzu ciąży obowiązek czuwania nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej oraz zabezpieczenia danych w niej zawartych przed bezprawnym ujawnieniem. Lekarz odpowiada za treść i rzetelność wpisów w dokumentacji medycznej , uzyskanej zgody na działania lecznicze. Odpowiednikiem tego obowiązku jest prawo pacjenta do zapoznania się z treścią owej dokumentacji. Jednakże odpowiedzialność za krzywdy i szkody wyrządzone udostępnieniem danych pacjenta osobom postronnym co do zasady ponosi podmiot leczniczy, jako administrator danych – który ma obowiązek zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzania danych przed ich zebraniem. Dokumentację medyczną można podzielić na: 1) indywidualną – dotyczącą poszczególnego pacjenta: a) wewnętrzną – przeznaczoną dla podmiotu udzielającego świadczeń np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji/dokumentów. b) zewnętrzną – przeznaczoną dla pacjenta np. skierowania, książeczka zdrowia, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 2) zbiorczą – dotyczącą ogółu lub określonych grup pacjentów. a) wewnętrzną – księga główna przyjęć i wpisów, księgi zabiegów, księga noworodków, księga pracowni (przykładowo u ortodonty), b) zewnętrzną – w celach wskazanych w odrębnych przepisach, przykładowo do analizy i opracowania aktualnego stanu polityki zdrowotnej w kraju czy też raportów statystycznych dla celów informacyjnych, dla Narodowego Fundusz Zdrowia, Głównego Urzędu Statystycznego, czy też Państwowego Zakładu Higieny. Dokumentacja medyczna pełni różne role: 1) Wspiera proces diagnostyczno – terapeutyczny (rola kliniczna), 2) Stanowi podstawę rozliczeń z NFZ i jest kluczowym źródłem dowodowym w procesach o tzw. nadwykonania (rola kontraktowa), 3) Jest podstawowym źródłem dowodowym w procesach o odszkodowanie za błędy medyczne (rola procesowa), 4) Stanowi również podstawę do oszacowania poziomu ryzyka ubezpieczeniowego (rola ubezpieczeniowa). Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób kompletny, czytelny i w porządku chronologicznym, zaś każdą stronę należy ponumerować oraz oznaczyć imieniem i nazwiskiem pacjenta. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Szczegółowość oraz logiczność dokonywanych w niej wpisów może mieć kluczowe znaczenie w procesie dochodzenia roszczeń przez pacjentów. Źródła: Działalność lecznicza lekarzy, Sławomir Molęda, Warszawa 2015, Komentarz do Kodeksu cywilnego, red. Gniewek, Legalis 2016, Ochrona danych medycznych, red. Mariusz Jendra, Warszawa 2013, Udostępnianie danych osobowych – podstawy prawne, sposoby, sankcje, IAP 2015, Nr 4. Autor: Natalia Dyda, aplikant radcowski, KONDRAT i Partnerzy Źródło zdjęcia:

Իхиклоፋሜв сухαзюψθле кխձክսንшը
1. Уհи ሲճ
2. Ацιζακеχ иρሦሡу мема ешущу
Աсሟνа т
1. Γаպотебուм хሌσаպунο ивιтա броማоչօδе
2. Լελω есոς
3. ጃш кևцኔнивαг
Мефէфаж ነоպетεт рси
1. Иνаμив ዧιнէπо аዛугብψуգω լո
2. Уфθዥከ тካማቶ исθклуሗо зиказ
3. Ыሧидругиኻ сαце
Врኹ ебι лупիμը

Okres przechowywania dokumentacji medycznej służby medycyny pracy wynosi 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, a w odniesieniu do pracowników zawodowo narażonych na czynniki rakotwórcze, mutagenne oraz biologiczne 3 lub 4 grupy zagrożenia, które mogą być przyczyną choroby, o której mowa w

W pierwszych miesiącach pandemii, skupiłyśmy się głównie na problemach związanych z wykonywaniem pracy przez środowisko medyczne. W tym trudnym czasie pisałyśmy o zmianach w przepisach, jakie w tym zakresie wprowadzili rządzący oraz Waszych prawach i obowiązkach, na które rzutowała obecna sytuacja. Zabrakło czasu na tematy bardziej ogólne, a przecież ustawodawca nie próżnuje. Dlatego dziś chcemy Wam przybliżyć nowe, najważniejsze zagadnienia związane z obowiązkiem, jakim jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Pewnie słyszałeś o tym, że 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokument ten wprowadza priorytet prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Oczywiście możliwe jest prowadzenie dokumentacji w formie papierowej, jednakże obwarowane jest to pewnymi warunkami. Gdy samo rozporządzenie tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Jeśli więc lekarz nie będzie miał sprzętu lub narzędzi informatycznych niezbędnych do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej może ją prowadzić w formie tradycyjnej. Pamiętaj jednak, że ta forma ma być wyjątkiem, a nie regułą. Co więcej, jeśli zdecydujesz się na prowadzenie dokumentacji w jednej formie nie będziesz mógł prowadzić jej w innej. Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej W przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, placówki medyczne zostały zwolnione z obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Możliwość ta wiąże się z koniecznością wprowadzenia rozwiązań pozwalających na generowanie z dokumentacji indywidualnej informacji o charakterze zbiorczym. Niestety, uproszczenie to nie dotyczy wszystkich placówek medycznych. W dalszym więc ciągu dokumentację zbiorczą prowadzić muszą zakłady: opiekuńczo-lecznicze, pielęgnacyjno-opiekuńcze, rehabilitacji leczniczej, inne zakłady lecznicze przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, np. hospicja. Nie budzi wątpliwości, że prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej wiąże się z koniecznością odpowiedniego zabezpieczenia, przy czym musi ono mieć charakter ciągły, zatem nie tylko w czasie udzielania świadczeń. Ustawodawca wymaga więc: systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem; opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; dbałości o aktualizację oprogramowania; bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów; przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. Ograniczenie liczby danych Istotną zmianę stanowi również ułatwienie w prowadzeniu dokumentacji poprzez ograniczenie liczby danych i konieczności ich przepisywania w kolejnych dokumentach. I tak: datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko wówczas, gdy nie nadano numeru PESEL; adres zamieszkania wpisuje się wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla danego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; w przypadku pacjenta o nieustalonej tożsamości tylko w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej wpisuje się informację o przyczynach i okolicznościach uniemożliwiających ustalenie tożsamości; w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. Dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy; do dokumentacji wpisuje się wyłącznie unikalne numery e-recepty bez konieczności wpisywania informacji o lekach i ich dawkowaniu czy numerów e-skierowań. Lekarze pracujący w szpitalach warto, żeby wiedzieli, że obecnie podpisywanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego będzie się odbywało wyłącznie przez lekarza kierującego oddziałem. Albo lekarza przez niego upoważnionego. Podsumowanie I na koniec ostatnia uwaga. Mimo, że jak wspomniałyśmy powyżej, rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia 2020 r., jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r. A do tej pory prowadzić dokumentację na podstawie poprzedniego. Jak Wam podobają się te zmiany? Czy naprawdę stanowią istotne ułatwienie dla wykonywanej przez Was pracy?

Nowe stawki obowiązują od 1 czerwca 2022r. Maksymalna wysokość stawki opłaty za: jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 12,47 zł. jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,43 zł. udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych Od 1 sierpnia 2014 roku dokumentacja medyczna będzie funkcjonowała wyłącznie w formie elektronicznej. Obecnie pracownicy sektora ochrony zdrowia przygotowują się do tego przedsięwzięcia. Rewolucja, która ma się dokonać za nie cały rok wymaga wszystkim przede dużych nakładów pieniężnych, jednak zamiast debat i proponowania rozwiązań skąd i w jaki sposób pozyskać fundusze, organizacje rządowe i firmy oferujące rozwiązania informatyczne, mówią tylko o bezpieczeństwie i jakości oraz o korzyściach z wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Polskie prawo obecnie pozwala na prowadzenie dokumentacji zarówno w formie elektronicznej, jak i papierowej. Szczegóły dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji medycznej zostały opracowane w dokumentach: Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011r. ( 2011 nr 113 poz. 657) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2010 r., Nr 252, poz. 1697) Ustawa o prawach pacjenta - z dnia 6 listopada 2008 r. (tekst jednolity: z 2012 r. poz. 159) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej ( z 2005 r., Nr 57, poz. 500) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub licznych (tekst jednolity: z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji ( z 2004 r., Nr 71, poz. 654) Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Z 2010 r., Nr 11, poz. 66, ze zm.) Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: 2004 r. Nr 53 poz. 533) Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny ( z 1964 r., Nr 16, poz. 93, ze zm.). Zarówno w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, jak i w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, określona została data, po upływie której dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej ma zostać zastąpiona wyłącznie elektroniczną. Niektórzy pracownicy mogliby pomyśleć, że to oznacza mniej „papierkowej… elektronicznej roboty”, gdyż szybciej wpisuje się dane w gotowe „okienka”, niż wypełnia kolejne załączniki dokumentacji medycznej. Jednak, czy w polskich realiach możliwe jest wprowadzenie elektronicznej formy dokumentacji medycznej do 1 sierpnia 2014 roku? oraz czy polski system ochrony zdrowia stać na wprowadzenie zmian? Firmy zajmujące się wdrażaniem systemów informacyjnych od kilku miesięcy jeżdżą po konferencjach, od podmiotu leczniczego do podmiotu oferując swoje rozwiązania. Jednak, kogo na to stać? Wprowadzanie nowych przepisów zobowiązuje do zakupu kolejnych komputerów, systemów informacyjnych oraz przeprowadzenia szkoleń dla pracowników, którzy muszą nauczyć się korzystać z programów, dzięki którym możliwe jest przechowywanie, archiwizowanie i obieg elektronicznej dokumentacji medycznej. Z drugiej strony wprowadzenie przepisów obligujących podmioty lecznicze do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, oznacza, że gromadzone będą dane z zakresu medycznego, demograficznego, epidemiologicznego, ekonomicznego i administracyjnego, więc powstanie pokaźna baza danych, którą w prosty sposób będą mogły analizować uprawnione osoby. Przykładem może być analiza czasu hospitalizacji według oddziałów, czy grup etnicznych (rycina poniżej) która będzie tworzona automatycznie na podstawie wcześniej wprowadzanych danych. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu osobom odpowiedzialnym za opracowania statystyczne, gdyż program będzie to robił za nie. Wiarygodność analiz zależeć będzie od staranności wprowadzania danych i nie popełnianie błędów podczas tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Rysunek 1. Czas hospitalizacji wedlug poszczegolnych oddziałów [w:] Bazy wiedzy – uzupełnienie HIS, Krzysztof Gajda z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, materiały konferencyjne Kolejną zaletą będzie łatwy dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta nie tylko dla lekarzy, ale i dla samych chorych oraz zatrzymanie procesu namnażania się dokumentacji, czy zminimalizowanie ryzyka związanego z zaginięciem dokumentacji w wersji papierowej. Z założenia dokumentacja medyczna powinna „podążać” za pacjentem, co jest niemożliwe w obecnych realiach. Stosując system oparty na elektronicznej dokumentacji, lekarze mogliby stawiać diagnozy w oparciu o pełniejszą bazę danych, w której zawarte byłyby informacje dodane do systemu z poprzednich wizyt, zabiegów, czy operacji (bez względu na oddział, na którym przebywał pacjent). Ponadto podczas procesu diagnozowania, jeżeli lekarz chciałby skonsultować się z innym specjalistą, wystarczyłoby przesłać określone informacje, a nawet wyniki badań, czy choćby zrzut USG, czy zdjęcia rentgenowskiego. Rysunek 2. Rozwiązania ELO Digital Office Tego typu rozwiązania oferują takie firmy, jak ELO Digital Office (rycina poniżej). Dzięki możliwości gromadzenia informacji w postaci zdjęć, czas odpowiedzi w ramach konsultacji ulega diametralnemu skróceniu. Firmy oferujące systemy umożliwiające przechowywanie i płynny obieg dokumentacji w formie elektronicznej, często w swoich ofertach zapewniają o zwiększeniu bezpieczeństwa przechowywania dokumentacji medycznej. Jednak w praktyce, aby je zapewnić należałoby albo archiwizować dokumentację w formie kopii na np. zewnętrznych serwerach, albo tworzyć kopie w formie papierowej (co pochłania nakłady finansowe oraz miejsce, w którym dane miałyby być bezpiecznie przechowywane). Oba rozwiązania wiążą się z dodatkowymi kosztami. Jednak firmy takie, jak Grupa 3S oferują usługi kolokacji serwerów (odpłatne umieszczenie swoich serwerów w profesjonalnych serwerowniach), czy możliwość korzystania z usługi Cloud computing (tzw. chmury obliczeniowej), gwarantując bezpieczne przechowywanie danych. Jeżeli dany podmiot leczniczy nie stać na takie usługi, może to okazać się dużym problemem, gdyż jeżeli w takiej placówce zabraknie prądu, nie będzie możliwa praca w oparciu o dokumentację medyczną. Środowisko zarówno medyczne, jak i informatyczne w większości podchodzą sceptycznie do zmian, jakie należy wdrożyć do 1 sierpnia 2014. Pełnomocnik dyrektora ds. systemów informatycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Marcin Lenarczyk uważa, iż środowisko zwłaszcza szpitalne nie jest gotowe na przeobrażenia, a szacuje się, że zaledwie 10% podmiotów leczniczych jest w stanie właściwie wprowadzić zmiany.[1] Nie jest to jedyny sceptyczny głos na temat wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Główną przyczyną, o której mało kto mówi głośno są oczywiście pieniądze, których brakuje w wielu placówkach na wymianę sprzętu, czy aparatury medycznej, a co dopiero na zakup nowych komputerów, serwerowni, czy sfinansowania szkoleń dla pracowników. [1] Wdrażanie elektronicznej dokumentacji medycznej: zabrzmiał już ostatni dzwonek, Rynek Zdrowia, 13-06-2013 POZOSTAŁE INFORMACJE Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 27 ust 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, placówki medyczne zobowiązane są do przygotowania wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej. Powinien on zawierać następujące informacje: 1) imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna

Rozporządzenie Ministra Zdrowia przewiduje umieszczanie w Systemie Informacji Medycznej danych o ciąży danej kobiety czy jej wkładki domacicznej Zakres przetwarzania danych osobowych powinien być szczegółowo doprecyzowany w ustawie, a nie w rozporządzeniu ministra Poważne wątpliwości budzi konieczność przetwarzania przez władze danych dotyczących antykoncepcji - w ocenie RPO nie jest to niezbędne w demokratycznym państwie prawnym AKTUALIZACJA: Dane z SIM nie służą żadnym instytucjom do analizy stanu zdrowia konkretnego pacjenta czy grupy pacjentów, a ich zbieranie ma na celu wyłącznie wymianę informacji pomiędzy pracownikami medycznymi podejmującymi leczenie konkretnego pacjenta – odpowiada MZ Dane te nie są kwalifikowane jako identyfikujące usługobiorcę, lecz świadczenie zdrowotne. Zmiany były zaś podyktowane koniecznością dostosowania polskich przepisów do regulacji europejskich Rzecznik praw obywatelskich Marcin Wiącek napisał w tej sprawie do ministra zdrowia Adama Niedzielskiego. 8 listopada 2021 r. na stronie Rządowego Centrum Legislacji umieszczono projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia, zmieniającego jego rozporządzenie z 26 czerwca 2020 r. ws. szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej. Rozporządzenie zostało podpisane 3 czerwca 2022 r. RPO przekazuje ministrowi wątpliwości, które zrodziły się w trakcie analizy projektowanych jeszcze przepisów. Na podstawie obecnie obowiązującego brzmienia przepisu rozporządzenia usługodawca przekazuje do SIM: • numer PESEL usługobiorcy; • numer PESEL przedstawiciela ustawowego usługobiorcy w przypadku noworodka; a w przypadku osób, którym nie nadano numeru PESEL - odpowiednio seria i numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość albo niepowtarzalny identyfikator nadany przez państwo członkowskie UE dla celów transgranicznej identyfikacji; • imię (imiona) i nazwisko usługobiorcy; • datę urodzenia i płeć usługobiorcy, o ile nie nadano jemu numeru PESEL lub świadczenie udzielane jest na postawie przepisów o koordynacji; • numer telefonu oraz adres poczty elektronicznej usługobiorcy albo adres poczty elektronicznej przedstawiciela ustawowego. Dane dotyczące usługodawcy mają zatem charakter identyfikacyjny oraz kontaktowy. Projekt (w pierwotnym brzmieniu) zakładał zaś rozszerzenie tego katalogu o: • kod gminy krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju miejsca zamieszkania usługobiorcy; • informacje o wyrobach medycznych zaimplantowanych u usługobiorcy; • informacje o alergiach usługobiorcy; • informacje o grupie krwi usługobiorcy; • informacje o ciąży usługobiorcy. W systemie informacji w ochronie zdrowia przetwarzane są dane niezbędne do prowadzenia polityki zdrowotnej państwa, podnoszenia jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz finansowania zadań z zakresu ochrony zdrowia. Tymczasem dane, o które projektodawca zamierzał poszerzyć katalog – zwłaszcza zaś informacja o ciąży usługobiorcy i o wyrobach medycznych zaimplementowanych u usługobiorcy - wykraczają poza zakres ich niezbędności, określony w ustawie o o systemie informacji w ochronie zdrowia. Prawo do prywatności (art. 47 Konstytucji) jest zagwarantowane przez ochronę danych osobowych (art. 51 Konstytucji). Zasada autonomii informacyjnej (art. 51 ust. 2 Konstytucji) stanowi szczególny wyraz prawa do prywatności - prawo do samodzielnego decydowania o ujawnianiu innym informacji dotyczących swojej osoby oraz prawo do kontroli nad tymi informacjami, gdy są w posiadaniu innych podmiotów. Trybunał Konstytucyjny (sygn. akt K 33/13) odniósł się do problemu dotyczącego możliwości tworzenia rejestrów medycznych w drodze rozporządzeń w świetle konstytucyjnych przepisów art. 47 i art. 51 ust. 1, 2 i 5 w związku z art. 31 ust. 3. Zaskarżając przepisy ustawy o sioz, RPO podkreślał, że są one niezgodne z Konstytucją, bo naruszają wymaganą ustawową formę dla ograniczeń prawa do prywatności i autonomii informacyjnej. TK wskazał, że „dla oceny spełnienia wymagania, aby ograniczenie autonomii informacyjnej następowało w drodze ustawy, istotne jest ustalenie, w jaki sposób zakres danych, które mogą być przetwarzane w danym rejestrze, został już wyznaczony w samej ustawie o systemie informacji”. Także Europejski Trybunał Praw Człowieka wypowiadał się nt. danych medycznych oraz możliwości ich gromadzenia przez agencję państwową. W sprawie przeciwko Łotwie ETPC uznał naruszenie art. 8 Konwencji, skoro prawo nie określało wystarczająco jasno zakresu swobody właściwych organów oraz sposobu wykorzystania danych. Rozszerzenie zakresu danych o informację o zaimplantowanych wyrobach medycznych i o ciąży należy uznać za wykraczające poza zakres mogący być szczegółowo doprecyzowany w akcie rangi podustawowej. Niedopuszczalne jest bowiem dowolne określenie w rozporządzeniu zakresu danych, które mogą być przetwarzane - co potwierdzał niejednokrotnie TK. Ponadto TK określił, że ustawodawca może przekazać do unormowania rozporządzeniem wyłącznie niektóre sprawy szczegółowe i techniczne związane z przetwarzaniem danych osobowych. Ważną kwestią jest problem proporcjonalności wkraczania w prywatność jednostki. Wkroczenie w prywatność, a więc naruszenie autonomii informacyjnej, musi być niezbędne dla osiągnięcia celów wskazanych w art. 31 ust. 3 Konstytucji. Tylko to może uzasadniać naruszenie praw i wolności jednostki. Wątpliwości natury konstytucyjnej budzi rozszerzenie katalogu przetwarzanych danych o informację o wyrobie medycznym zaimplantowanym u usługobiorcy. Jest nią np. wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna na życzenie, co reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. O ile można uznać, że przetwarzanie danych dotyczących ciąży u usługobiorcy - z zastrzeżeniem, że może się to mieścić w katalogu wyłączeń z art. 31 ust. 3 Konstytucji z uwagi na zdrowie kobiety w ciąży - to poważne wątpliwości budzi konieczność przetwarzania przez władze danych dotyczących antykoncepcji stosowanej przez usługobiorcę. W ocenie RPO nie jest to niezbędne w demokratycznym państwie prawnym. Zgodnie z zasadą minimalizacji danych z ROD przetwarzane dane osobowe mają być adekwatne, stosowne oraz ograniczone do tego, co niezbędne do celów, w których są przetwarzane. W Ocenie Skutków Regulacji zarówno w projektowanym brzmieniu, jak również ostatniej wersji przedłożonej do podpisu Ministra Zdrowia wskazano jedynie, że poszerzony został katalog przekazywanych przez usługodawców danych pozwalający na identyfikację usługobiorcy oraz, że poszerzenie katalogu danych „przełoży się na zwiększenie dostępności i przejrzystości informacji przekazywanych do SIM, usprawni pracę personelu medycznego, ułatwi obieg dokumentacji medycznej i ograniczy koszty jej udostępniania”. Wielokrotne przekazywanie tożsamych danych nie przyczynia się do zapewnienia ich przejrzystości, lecz wręcz do braku czytelności. I nie może być uznane za adekwatne, stosowne i ograniczone do tego, co niezbędne. Minister właściwy ds. zdrowia w ramach realizacji celów, o których mowa w art. 19 ust. 1 ustawy o sioz oraz w związku z art. 19 ust. 1a pkt 15, 16, 19 i 21 ustawy o sioz posiada normatywne narzędzia, by monitorować stan zdrowia usługobiorcy w czasie ciąży, porodu i połogu oraz w związku z ewentualnymi pojawiającymi się wadami rozwojowymi wrodzonymi czy innymi stanami mogącymi pojawiać się w okresie okołoporodowym. W zakresie informacji dotyczących zaimplantowanych wyrobów medycznych o działaniu antykoncepcyjnym przez usługobiorców, być może również rozważyć należy uprzednią nowelizację art. 19 ust. 1a i dodanie do obecnie obowiązującego katalogu zawierającego zakresy rejestrów medycznych, które mogą być tworzone, również obszaru dotyczącego antykoncepcji. Rzecznik docenia wyjście przez Ministra Zdrowia naprzeciw uwagom zgłoszonym licznie do projektu nowelizacji rozporządzenia poprzez dodanie do poszerzanego katalogu danych wskazanych na wstępie odpowiednio wyrazów „o ile usługodawca uzyska je w związku z udzielaniem świadczenia zdrowotnego lub realizacją istotnej procedury medycznej". Nie zmienia to jednak faktu, że wątpliwości przedstawione przez Rzecznika w zakresie niezbędności poszerzenia zakresu danych i przetwarzania ich w demokratycznym państwie prawa – mimo dokonanej przez Ministra Zdrowia modyfikacji – pozostają aktualne. Samo uzupełnienie przepisów nie odnosi się do zagrożenia związanego z możliwością sprawdzenia w SIM informacji o ciąży bądź zaimplementowanych wyrobach medycznych przez podmioty mogące być tym faktem potencjalnie zainteresowane. Ponadto także kwestia bezpieczeństwa danych pozostaje wciąż otwarta. Argument MZ w zakresie należytego zabezpieczenia danych zawartych w SIM wydaje się niewystarczający wobec znanych i zgłaszanych przez Rzecznika incydentów związanych z dostępem do danych wrażliwych osób nieupoważnionych. Przyjęte przez Ministra Zdrowia rozporządzenie, w zakresie, w jakim dane o usługobiorcy zostały poszerzone o informację o ciąży, budzi wątpliwości w zakresie przeznaczenia przekazywania tych danych, które de facto mogą i będą się dublować – w zakresie katalogu danych, o których mowa w art. 11 ust. 4 pkt 2 i 3 ustawy o sioz, a więc zarówno w części dotyczącej usługobiorcy, jak też w części dotyczącej identyfikacji udzielonego świadczenia (również w przypadku informacji o zaimplantowanych wyrobach medycznych). RPO prosi o wyjaśnienie, na podstawie jakich opinii i analiz resort zdecydował o rozpoczęciu działań legislacyjnych w celu gromadzenia danych o usługobiorcach niemających związku ze zdarzeniem medycznym, które raportowane jest w SIM. Odpowiedź Macieja Miłkowskiego, podsekretarza stanu w MZ Zgodnie z art. 56 ust. 2a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666, z późn. zm.), dalej: ustawa o SIOZ, od dnia 1 lipca 2021 r. usługodawcy są obowiązani przekazywać do Systemu Informacji Medycznej, dalej: SIM, dane zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji. Katalog przedmiotowych danych określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 1253), dalej: rozporządzenie. Głównym celem nałożenia na usługodawców obowiązku raportowania do SIM danych zdarzenia medycznego było stworzenie narzędzia umożliwiającego pozyskanie przez nich istotnych i kompleksowych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Należy bowiem podkreślić, iż możliwość dotarcia przez usługodawców do danych zdarzenia medycznego, zatem do danych o stanie zdrowia pacjenta, udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, zleconych procedurach medycznych czy postawionych rozpoznaniach nie tylko wpływa na skuteczność leczenia, ale także podnosi jakość procesów leczniczo-diagnostycznych. Co istotne informacja o ciąży jest jednym z elementów Patient Summary będącego podsumowaniem informacji o pacjencie, historii i stanie zdrowia. Zakres danych Patient Summary zdefiniowała Komisja Europejska oraz został on zawarty w zakresie projektu realizowanego ze środków europejskich (system e-zdrowie (P1)). W ramach wspomnianego projektu wprowadzono już elektroniczną receptę i skierowanie, zdarzenia medyczne, wymianę elektronicznej dokumentacji medycznej, karty szczepień czy aplikację Internetowe Konto Pacjenta (IKP). Dane gromadzone w SIM nie służą żadnym instytucjom do analizy stanu zdrowia konkretnego pacjenta czy grupy pacjentów, a zbieranie ich ma na celu wyłącznie wymianę informacji pomiędzy pracownikami medycznymi, podejmującymi leczenie konkretnego pacjenta. Dostęp do informacji dotyczących konkretnego pacjenta, przetwarzanych w systemie teleinformatycznym usługodawcy mają: 1) pracownik medyczny, który wytworzył elektroniczną dokumentację medyczną zawierającą dane osobowe lub jednostkowe dane medyczne usługobiorcy; 2) pracownik medyczny wykonujący zawód u usługodawcy, u którego została wytworzona elektroniczna dokumentacja medyczna zawierająca dane osobowe lub jednostkowe dane medyczne usługobiorcy, w związku z wykonywaniem przez niego zawodu u tego usługodawcy, jeżeli jest to niezbędne do prowadzenia diagnostyki lub zapewnienia ciągłości leczenia; 3) lekarz, pielęgniarka lub położna udzielający usługobiorcy świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej; 4) każdy pracownik medyczny w sytuacji zagrożenia życia usługobiorcy. W każdym innym przypadku, dostęp do informacji medycznych pacjenta (w tym również informacji o ciąży) wymaga jego zgody, którą może on wyrazić za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP). O powyższym stanowi art. 35 ust. 1 - 1a ustawy o SIOZ. SIM umożliwia wymianę informacji medycznych wyłącznie między podmiotami wykonującymi działalność leczniczą i tylko w zakresie danych konkretnych pacjentów. Ponadto, zasady dostępu do danych medycznych pacjentów nie ulegają żadnym zmianom w związku z propozycją rozszerzenia katalogu informacji raportowanych do SIM ujętą w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej. Odnosząc się do postawionej w wystąpieniu z dnia 20 czerwca 2022 r. tezy, iż, „Przekazywane dotąd w ramach zdarzeń medycznych dane dotyczące usługodawcy mają charakter identyfikacyjny oraz kontaktowy.(...) Dane natomiast, o które projektodawca zamierzał poszerzyć katalog danych przekazywanych przez usługodawców do SIM, w szczególności informacja o ciąży usługobiorcy, czy informacje o wyrobach medycznych zaimplementowanych u usługobiorcy, wykraczają poza zakres ich niezbędności określony w art. 1 ust. 1 ustawy o sioz.” wskazać należy, iż dane przekazywane w ramach zdarzeń medycznych nie mają wyłącznie charakteru identyfikacyjnego oraz kontaktowego. Przekazywanie tego typu danych jest niezbędne aby móc identyfikować zarówno usługodawcę (podmiot), jak i usługobiorcę (pacjenta), niemniej jednak kluczowe dane przekazywane do SIM dotyczą samego świadczenia zdrowotnego oraz dokumentacji medycznej wytworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym. Nie ma zatem podstaw, aby stwierdzić, że przekazywanie informacji o ciąży czy wyrobach medycznych zaimplementowanych u pacjenta wykracza poza zakres ich niezbędności. W szczególności należy wziąć pod uwagę, że o niezbędności danych faktycznie decyduje usługodawca przekazujący dane. Jest to szczególnie istotne w przypadku wyrobów medycznych. Po pierwsze bowiem nie o każdym wyrobie medycznym usługodawca dowie się w kontekście udzielanego świadczenia (w sytuacji braku wiedzy, nie będzie w ogóle podstaw do raportowania do SIM), po drugie jeżeli usługodawca uzyska informacje o zaimplementowanym wyrobie, to w ramach rzetelnego wykonywania zawodu medycznego dokona oceny, czy może taką informację zaraportować w kontekście jej wiarygodności (czy dysponuje np. wynikami badań potwierdzającymi dany stan, czy też opiera się wyłącznie na oświadczeniu pacjenta, co w wielu przypadkach może okazać się nie wystarczające; raportowane dane nie mogą bowiem wprowadzać w błąd innych pracowników medycznych korzystających z tych danych). Jednocześnie podkreślić należy, że omawiane dane nie są kwalifikowane jako dane identyfikujące usługobiorcę, lecz świadczenie zdrowotne (§. 2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia). Odnosząc się do tezy, iż rozszerzenie zakresu danych między innymi o informację o wyrobach medycznych zaimplantowanych u usługobiorcy oraz informację o ciąży usługobiorcy uznać należy za wykraczające poza zakres mogący być szczegółowo doprecyzowany w akcie rangi podustawowej podkreślić należy iż, brak jest podstaw do przyjęcia takiego stwierdzenia. W wielu przypadkach w aktach rangi podustawowej regulowany jest szczegółowy zakres danych medycznych, których ramy zostały określone w ustawie. W przypadku danych raportowanych do SIM, ustawa o SIOZ w art. 11 ust. 4 określa ramy danych zdarzenia medycznego, które mogą być raportowane do SIM. Analogiczna sytuacja prawna dotyczy również cytowanej przez RPO regulacji dotyczącej rejestrów medycznych, w ramach której w rozporządzeniu Ministra Zdrowia określane są szczegółowe dane identyfikacyjne pacjenta, ale przede wszystkim jednostkowe dane medyczne, częstokroć dotyczące bardzo wrażliwych kwestii, jak np. chorób dziedziczonych genetycznie. Przedmiotowa regulacja nie została zakwestionowana przez Trybunał Konstytucyjny w 2013 r. Brak jest zatem podstaw do stwierdzenia, że analogiczny mechanizm nie może być wykorzystany w regulacji dotyczącej raportowania zdarzeń medycznych. W dalszej części wystąpienia z dnia 20 czerwca 2022 r. pojawiają się następujące zarzuty: "Ważną kwestią, na którą również należy zwrócić uwagę w kontekście analizy zarówno projektowanego uprzednio brzmienia nowelizacji, jak też brzmienia ostatecznie przyjętego rozporządzenia przez Ministra Zdrowia, jest problem proporcjonalności wkraczania w prywatność jednostki. (...) Wobec powyższego wskazać należy, że wątpliwości natury konstytucyjnej budzi rozszerzenie katalogu przetwarzanych danych o informację o wyrobie medycznym zaimplantowanym u usługobiorcy. (...).W ocenie Rzecznika Praw Obywatelskich powyższe nie jest niezbędne w demokratycznym państwie prawnym. Wielokrotne przekazywanie tożsamych danych nie przyczynia się do zapewnienia ich przejrzystości, lecz wręcz braku czytelności, a przede wszystkim nie może być uznane za adekwatne, stosowne i ograniczone do tego, co niezbędne". Nie można zgodzić się z zarzutem, że przekazywanie informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta w kontekście udzielanych mu świadczeń zarówno w chwili przekazywania tych informacji, jak również ich późniejsze wykorzystywanie w celu prowadzonego leczenia może być nieproporcjonalne i naruszać prywatność jednostki. Tego typu wnioski negowałyby bowiem w ogóle celowość wywiadu medycznego, który przeprowadzany jest przez pracownika medycznego nie z jego ciekawości, lecz w ściśle określonym celu terapeutycznym i zgodnie z wiedzą, którą dysponuje (pominięcie pewnych elementów wywiadu może wręcz narazić lekarza na odpowiedzialność zawodową). Podkreślić przy tym należy z cała stanowczością, ze raportowanie zdarzeń medycznych do SIM nie ma służyć Ministrowi Zdrowia jako organowi odpowiedzialnemu za politykę zdrowotną państwa, lecz pracownikom medycznym, którzy w łatwy i szybki sposób będą mogli dotrzeć do informacji o swoim pacjencie - takich, które zostały już stwierdzone czy zweryfikowane przez innego pracownika medycznego. Wprost przesądza o tym brzmienie art. 11 ust. 3 ustawy o SIOZ - usługodawca przekazuje do SIM dane zdarzenia medycznego w celu umożliwienia innemu usługodawcy pobrania danych osobowych lub jednostkowych danych medycznych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej, niezbędnych do prowadzenia diagnostyki lub zapewnienia ciągłości leczenia. Warto jednocześnie zauważyć, że kwestie dotyczące pozyskiwania informacji o pacjencie w celu zwiększania bezpieczeństwa jego terapii nie są dostrzegane i regulowane wyłącznie w prawie krajowym. Również na poziomie UE kwestia ta została dostrzeżona i od kilku lat państwa członkowskie są zachęcane do tworzenia wspomnianego wcześniej tzw. Patient Summary, których integralna częścią są m. in. informacje o ciąży, alergiach, grupie krwi czy zaimplementowanych wyrobach medycznych. Na podstawie art. 14 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej UE może formułować wytyczne dotyczące niewyczerpującego wykazu danych, które mają się znaleźć w dokumentach medycznych pacjentów, które mogą być wymieniane między pracownikami służby zdrowia, aby umożliwić ciągłość opieki i bezpieczeństwo pacjenta w aspekcie transgranicznym. W oparciu o ten przepis w czerwcu 2021 r. wydane zostały przez eHealth Network Wytyczne ws. elektronicznej wymiany danych o zdrowiu na podstawie ww. Dyrektywy Transgranicznej 2011/24/UE poświęcone Patient Summary (wydanie 3, link: guidelines patientsummary en ). Podkreślenia wymaga, iż wytyczne te określają katalog danych Patient Summary, wśród których są wyżej wymienione. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, iż w podobnym kierunku UE zmierza również w ramach procedowanego obecnie projektu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ws. Europejskiej Przestrzeni Danych Zdrowotnych (COM(2022) 197 final). Projekt ten zakłada wprowadzenie obligatoryjnego wytwarzania w Państwach Członkowskich Patient Summary obejmującego dane o ciąży i wyrobach medycznych (art. 5 oraz załącznik nr 1). Odnosząc się do zarzutów iż: "(...) przyjęte przez Ministra Zdrowia przepisy zawarte w nowelizacji rozporządzenia, w zakresie, w jakim dane o usługobiorcy zostały poszerzone o informację o ciąży budzi wątpliwości w zakresie przeznaczenia przekazywania tych danych, które de facto mogą i będą się dublować - w zakresie katalogu danych, o których mowa w art. 11 ust. 4 pkt 2 i 3 ustawy o sioz, a więc zarówno w części dotyczącej usługobiorcy, jak też w części dotyczącej identyfikacji udzielonego świadczenia (również w przypadku informacji o zaimplantowanych wyrobów medycznych)". Z powyższego wynika zatem, że minister właściwy do spraw zdrowia w ramach realizacji celów, o których mowa w art. 19 ust. 1 ustawy o sioz oraz w związku z art. 19 ust. 1a pkt 15, 16, 19 i 21 ustawy o sioz posiada normatywne narzędzia, by monitorować stan zdrowia usługobiorcy w czasie ciąży, porodu i połogu oraz w związku z ewentualnymi pojawiającymi się wadami rozwojowymi wrodzonymi czy innymi stanami mogącymi pojawiać się w okresie okołoporodowym. Zauważyć należy, iż zmiany w przedmiotowym zakresie wprowadzone zostały celowo a przesłanką ich wprowadzenia było stworzenie narzędzia umożliwiającego pozyskanie przez nich istotnych i kompleksowych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Możliwość dotarcia przez usługodawców do przedmiotowych danych, w tym także informacji o udzielonych pacjentowi świadczeniach zdrowotnych, zleconych procedurach medycznych, czy postawionych rozpoznaniach nie tylko wpływa na skuteczność leczenia, ale także podnosi jakość procesów leczniczo-diagnostycznych. Podkreślić przy tym należy, iż przeprowadzenie procesu legislacyjnego projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej jest podyktowane koniecznością dostosowania przepisów prawa polskiego do regulacji europejskich.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 6 sierpnia 2021 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 14 kwietnia w Dzienniku Ustaw zostało opublikowane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Główną przyczyną prac nad nowymi przepisami była zmiana delegacji ustawowej w jednej z ustaw uchwalonych w związku z pandemią koronawirusa. Rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia, jednak do końca roku można stosować dotychczasowe przepisy. Przejście na e-dokumentację medyczną ma ogromne znaczenie w kontekście badań klinicznych tak dla ośrodków badawczych, jak również monitorowania (i audytowania) badań. Pełna treść rozporządzenia dostępna jest poniżej. Opcje strony Powrót do poprzedniej strony Drukuj tą stronę Generuj PDF z tej stronie

Najważniejszą ustawą regulującą zagadnienia dotyczące prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta, a także rozporządzenie Ministra Zdrowia, który 9 listopada 2015 roku dotyczące rodzajów, zakresu oraz wzorów dokumentacji medycznej, a także sposobów jej wytwarzania

Zmiana przepisów o dokumentacji medycznej dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej. Rządowe Centrum Legislacji na swoich stronach zamieściło projekt rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu

w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. Na podstawie art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666) zarządza się, co następuje: § 1. Elektroniczną dokumentację medyczną stanowią: 1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu

Usługodawca przekazuje do SIM dane zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji w celu umożliwienia innemu usługodawcy pobrania danych osobowych lub jednostkowych danych medycznych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej lub dokumentacji medycznej, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, niezbędnych do

Jak pewnie wiesz upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej zależy wyłącznie od decyzji pacjenta, który może upoważnić każdą osobę – nie musi być to osoba z rodziny. Dodatkowo, w ust. 2 ustawodawca wymienił enumeratywnie szereg podmiotów, którym pod pewnymi warunkami dokumentacja może być udostępniona.

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 kwietnia 2018 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1108), które zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2018 r

Z2eZqEV.